別記第1号様式(第8条関係)
市民提案型ま く チャ ン 事業提案書
成 月 日 総市長 様
団 体 名 提案者 代表者名 印
電 番号 ( )
総市市民提案型ま く チャ ン 事業 実施 い 総市市民提案型
ま く チャ ン 事業補助金交付要綱第8条 規定 よ 次 提案 ま
1 補助金 区分( 当 方 〇 く い ) 一歩コ チャ ン コ
2 実施 事業 名称
3 実施 事業 概要
4 事業実施予定期間 成 月 日 ～ 成 月 日
5 補助金要望
6 添付書類 (1) 事業計画書 (2) 事業収支計画書
別紙1(そ 2)
事 業 計 画 書 チャ ン コ
1 具体的 事業プラン(複数 わ っ 交付 希望 各 度 予定活動 記入
)
※ 度 申請 手続 必要 ま ：
度 容 趣旨
予定総事業費 (事業費概算)
度
度
度
2 事業 対象者
想定 い 事業 対象者 記載
3 事業 実施場
4 事業 目的
実施 事業 関連 地域課 やそ 事業目的
5 事業 優 い 点
先駆性 独創性 専門性
6 事業 行う 効果 対 予測
効果や成果 波及効果
7 事業 PR方法
今回 事業 実施 当 そ よう 方法 周知
8 事業 協力団体 関係団体等
今回 事業 い 連携 協力 関係団体
別紙1(そ 3)
事業計画 ケ ュ チャ ン コ
月 容 備 考
4 月
5 月
6 月
7 月
8 月
9 月
10 月
11 月
12 月
1 月
別紙2 そ 2
事業収支計画書 チャ ン コ
団体名 事業名 1 収 入
(1) 市民提案型ま く チャ ン 事業 実施 伴っ 生 収入 ：
科 目 金 摘 要
収入小計
市補助金
又 － い
い
小計 ＋
(2) 事業収入以外 自主収入
科 目 金 摘 要
収入小計
(3) 収入合計
科 目 金 摘 要
2 支 出
：
科 目 金 摘 要
補 助 対 象 経 費
補助対象経費総
補 助 対 象 外 経 費
補 助 対 象 外 経 費 総
(支出小計 )
支出総 ＋
別紙3
団体 概要 活動実績調書
1 団体 概要
(1) 団体名 (2) 在地
(3) 設立 月日 代表者名 (4) 会員数
(5) 会費 1人 ／ 間 (6) 入会条件
(7) 活動目的
2 ま 主 活動実績
(申請事業 く団体 活動実績：関連資料 A4サイ 3枚ま )
3 自己評価及び団体PR
※ 団体規約及び団体名簿 氏名及び団体 役職 記載 提出 く
